119435, Москва
ул. Россолимо, 11 стр. 1
Тел.: 8 (499) 248-69-68
8 (926) 285-69-55
E-mail: info@medsna
Основной сайт: medsna.ru

ИНФОРМАЦИОННЫЙ РЕСУРС ОТДЕЛЕНИЯ МЕДИЦИНЫ СНА ПЕРВОГО МГМУ имени И.М. СЕЧЕНОВА

Обструктивное апноэ сна

Из всего немалого перечня разнообразных расстройств дыхания во сне наиболее известным и актуальным на сегодняшний день является синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), ранее известный как «пиквикский синдром». Свое эпонимическое название этот синдром получил с легкой руки Чарльза Диккенса, описавшего в 1837 г. в романе «Посмертные записки Пиквикского клуба» со свойственной ему точностью и иронией клинический симптомокомплекс этого состояния, проявлявшийся у одного из героев книги приступами засыпаний в самое неподходящее время. В дальнейшем было показано, что у больных пиквикским синдромом из-за постоянно возникавших во время сна задержек дыхания практически полностью отсутствуют глубокие стадии сна, соответственно, они действительно обречены хронически испытывать тягу ко сну в любых ситуациях.

Распространенность и факторы риска

Многочисленные исследования показали, что распространенность синдрома обструктивных апноэ во сне в общей популяции составляет 1-3%. В наиболее часто упоминаемом Висконсинском исследовании распространенность СОАС среди мужчин среднего возраста составила 4%, а среди женщин – 2%. В популяции лиц пожилого и старческого возраста эта значения достигают 20% среди женщин и 28% среди мужчин. Для детской популяции распространенность этого синдрома оценивается в 1%-4%.

Наиболее важными факторами, которые влияют на вероятность возникновения СОАС, являются: масса тела, пол, возраст, состояние лицевого скелета и наличие ЛОР патологии. Ожирение является наиболее частым спутником больных СОАС – не менее ¾ из них имеют индекс массы тела более 30 кг/м2. Увеличение этого показателя на величину одного стандартного отклонения приводит к возрастанию риска развития синдрома в четыре раза. Фактор возраста может обуславливать большую вероятность развития обструктивных апноэ сна за счет уменьшения сократительной активности мышц, поддерживающих просвет верхних дыхательных путей, снижения порогов хеморецепторных ответов на гипоксию и гиперкапнию и увеличения с возрастом объема парафарингеальных жировых клетчаточных пространств. Женщины страдают СОАС значительно реже, чем мужчины (в 2-8 раз). Это обусловлено защитным влиянием на дыхание гормона прогестерона, а также с особенностями отложения жира по женскому типу – в большей степени в нижних отделах туловища. Также играет роль конфигурация ВДП – несмотря на то, что у мужчин просвет ВДП больше, чем у женщин, склонность к обструкции у мужчин выше, что связывают с большей длиной дыхательного тракта, большим объемом движений нижней челюсти в дыхательном цикле и рядом других факторов. С наступлением менопаузы женщины «сравниваются в правах» на обструктивные апноэ сна с мужчинами. Различные аномалии строения лицевого скелета, которые сопровождаются сужением верхних дыхательных путей, также способствуют развитию обструктивных апноэ сна. Наиболее часто апноэ такого рода выявляются при синдромах Тричера-Коллинза, Аперта, Круазона, когда имеется недоразвитие верхней или нижней челюсти. Присасывающее воздействие потока воздуха на стенки ВДП значительно увеличивается при наличии у пациента какого-либо заболевания ЛОР-органов. Это может быть связано с патологией в области носоглотки: сужением носовых ходов вследствие искривления носовой перегородки или полипозных изменений слизистой полости носа. Чаще развитию обструктивных апноэ сна способствуют нарушения в области ротоглотки: увеличение небных, глоточных или язычной миндалин. Значительно реже причиной обструкции является патология гортаноглотки.

Понятие «нормы» числа апноэ во сне достаточно условно, оно было принято на основании данных исследований большого числа симптомных и асимптомных случаев различных нарушений сна в конце 70-х годов XX века. Тогда было обнаружено, что симптомы, характерные для СОАС, чаще выявляются тогда, когда количество апноэ превышает некое пограничное значение, с достаточной долей условности оно было определено в 5 эпизодов апноэ в час.

Клинические проявления

Среди клинических проявлений синдрома лидирует, конечно, храп. Симптом храпа встречается у 95% больных СОАС. При этом в большинстве случаев он описывается как привычный, т.е. возникающий почти каждую ночь; не зависящий от положения тела и нерегулярный. Нерегулярность храпа объясняется периодическим возникновением на его фоне эпизодов апноэ, в конце которых следует громкое «всхлипывание», затем этот цикл обычно повторяется. Окружающие замечают, что в положении на спине храп и апноэ у больного случаются чаще – в таком положении к силам, стремящимся уменьшить просвет глотки, добавляется еще и вес корня языка.

Сами эпизоды апноэ отмечаются пациентами и их родственниками далеко не всегда. Больные тяжелым СОАС испытывают настолько сильное «давление» сна, что свои кратковременные пробуждения для восстановления дыхания полностью амнезируют. Многие эпизоды неполных остановок дыхания – гипопноэ, стороннему наблюдателю также невозможно заметить невооруженным глазом. В среднем только 5-10% самих больных СОАС предъявляют жалобы на ночное удушье или замечаемые близкими остановки дыхания.

Характерной жалобой больных СОАС является выраженная дневная сонливость. Нежелательная сонливость может иметь разную степень выраженности: больные могут засыпать на приеме у врача, за рулем, во время заседаний. Они могут рассказывать о том, что могут заснуть лишь во время поездки в качестве пассажира или же любят «прикорнуть» час-другой дома после обеда. При достаточно скрупулезном опросе избыточная дневная сонливость выявляется у 90% больных этим состоянием.

Частыми жалобами больных СОАС является «неосвежающий» сон. Они рассказывают, что наутро встают невыспавшимися, уставшими (в среднем в 40% случаев). При этом достаточно характерным феноменом именно при СОАС являются головные боли по утрам. Они носят давящий или наоборот, распирающий характер и через некоторое время самостоятельно проходят. Развитие головных болей связывают с действием ночной гипоксемии при апноэ во сне. От 10 до 30% больных СОАС могут предъявлять такие жалобы.

Другим характерным для обструктивных апноэ сна симптомом является беспокойный сон. Сами пациенты, в особенности их близкие, отмечают высокую двигательную активность во время сна в постели (примерно 40% случаев), что может приводить к неприятным ситуациям, вплоть до травматизации. Это связано с тем, что с эпизодами прекращения апноэ, когда мышцы-дилататоры получают достаточную стимуляцию, чтобы расширить просвет дыхательных путей до приемлемого уровня и прекратить эпизод обструкции, совпадает и общая активация поперечнополосатой мускулатуры.

Частым спутником обструктивных апноэ сна является феномен никтурии. Пациенты рассказывают, что встают ночью в туалет 1-4 раза. При этом мочи выделяется достаточно много. Нередко мужчины с такими жалобами получают длительное и неэффективное лечение по поводу якобы имеющейся у них аденомы предстательной железы. Повышенное мочеотделение при СОАС является следствием действия физиологического механизма, контролирующего уровень артериального давления (АД). Каждый эпизод апноэ сопровождается резким скачком АД, в ответ происходит стимуляция секреции одного из мощных диуретиков – предсердного натрийуретического пептида. При устранении эпизодов обструктивных апноэ сна избыточный ночной диурез прекращается.

Другим поводом для посещения уролога мужчинами с апноэ сна являются жалобы на снижение либидо. 7% больных СОАС имеют проблемы такого рода. Снижение выработки тестостерона при этом состоянии объясняется, с одной стороны, влиянием хронической ночной гипоксемии, с другой – депривацией (лишением) глубоких стадий сна, которые необходимы для обеспечения полноценного гормонального обмена.

Многообразие симптомов СОАС объясняется прямым или опосредованным участием двух патофизиологических механизмов. Во-первых, это хроническая депривация глубоких стадий сна. По мере углубления сна пациента мышцы, поддерживающие просвет верхних дыхательных путей, все больше расслабляются. Соответственно, стоит больному СОАС заснуть глубже, как тут же следует эпизод апноэ, нарастает гипоксемия, для прекращения которой уровень сознания повышается (на электроэнцефалограмме это можно наблюдать как эпизод активации) и мышцы активизируются, раскрывают просвет дыхательных путей. Таким образом, при частых эпизодах апноэ пациент не может достичь глубоких стадий сна, его постоянно «выбрасывает» в менее глубокий сон, когда мышцы еще могут обеспечивать устойчивость стенок дыхательных путей. Следствием хронической депривации глубоких стадий сна является утренняя невыспанность, дневная сонливость, снижение когнитивных функций (внимания, запоминания), скорости реакции, которые наблюдаются при СОАС.

Другим патофизиологическим фактором развития этого синдрома является гипоксия. Каждый эпизод апноэ или гипопноэ сопровождается снижением уровня насыщения крови кислородом, что формирует картину хронической ночной повторяющейся гипоксемии. В ответ на эпизоды гипоксемии включаются механизмы стимуляции сердечного выброса и вазоконстрикции – формируется сначала прерывистая, а затем и постоянная ночная артериальная гипертензия. Главной причиной повышения давления при СОАС является избыточный выброс катехоламинов (адреналина и норадреналина). Избыточный уровень этих гормонов при СОАС можно зарегистрировать у таких больных утром после пробуждения, проделав соответствующие пробы.

Постоянная ночная артериальная гипертензия вследствие постепенной десенситизации барорецепторов может переходить и на дневные часы, формируя картину стойкой артериальной гипертензии в течение всего времени суток. Жалобы на повышение АД в дневное время имеют 40-90% больных СОАС. При этом артериальная гипертензия при СОАС имеет характерные особенности. Во-первых, это преимущественно утренняя гипертензия. Больные рассказывают, что утром артериальное давление у них выше, чем днем или даже вечером. Во-вторых, это систоло-диастолическая артериальная гипертензия, частой находкой у этих больных является повышение уровня диастолического давления до 100 мм.рт.ст. и выше. В-третьих, у больных СОАС при проведении суточного мониторинга артериального давления выявляется характерная картина недостаточного снижения артериального давления в ночные часы («нон-диппер» тип суточной кривой артериального давления). В-четвертых, замечено, что при СОАС артериальная гипертензия плохо поддается лечению гипотензивными препаратами (резистентная форма), пока не будет устранен фактор ночной гипоксемии.

К другим негативным сердечно-сосудистым последствиям СОАС следует отнести частое развитие легочной гипертензии вследствие гипоксического воздействия на эндотелий легочных капилляров (формирование легочного сердца у 10% пациентов), полицитемии, повышение риска развития инфарктов миокарда и мозговых инсультов (в 2-3 раза). В одном из лонгитудинальных исследований смертность больных СОАС средней и тяжелой степени за 5-ти летний период составила 11%. Отмечалось, что именно сердечно-сосудистая патология в большинстве случаев явилась причиной смерти этих больных.

Нервная и эндокринная сферы также страдают при наличии множественных обструктивных апноэ сна. Методами функциональной магнитно-резонансной спектроскопии было продемонстрировано наличие морфологических дефектов серого и белого вещества головного мозга больных СОАС. Развитие множественных эпизодов обструкции сопровождается нарушением толерантности к глюкозе, развитием резистентности к инсулину, снижением выработки соматотропного гормона и увеличением выброса гормонов симпато-адреналовой оси и глюкокортикоидов.

Диагностические критерии СОАС

Должны выполняться критерии A и B или С
A. Наличие одного или более из следующего:
1.  Пациент предъявляет жалобы на сонливость, невосстанавливающий сон, усталость или инсомнию
2. Имеются пробуждения с ощущением нехватки воздуха, затруднения вдоха или удушья
2. Окружающие отмечают привычный храп и/или остановки дыхания во сне
3. Присутствует диагноз артериальной гипертензии, расстройства настроения, ишемической болезни сердца, мерцательной аритмии, застойной сердечной недостаточности, инсульта, сахарного диабета 2 типа
B. 1. По результатам полисомнографического исследования или амбулаторного мониторирования число эпизодов обструктивных нарушений дыхания (обструктивных или смешанных апноэ; гипопноэ; ЭЭГ-активаций, ассоциированных с дыхательными усилиями) составляет 5 и более эпизодов в час (индекс дыхательных расстройств ≥ 5 эпиз./час).
Или же:
C. По результатам полисомнографического исследования или амбулаторного мониторирования число эпизодов обструктивных нарушений дыхания (обструктивных или смешанных апноэ; гипопноэ; ЭЭГ-активаций, ассоциированных с дыхательными усилиями) составляет 15 и более эпизодов в час (индекс дыхательных расстройств ≥ 15 эпиз./час)

Лечение

При определении тактики лечения следует помнить, что СОАС является синдромальным состоянием и может формироваться на фоне различных форм эндокринной, краниофациальной, ЛОР патологии и т.д. Лучшим подходом к лечению был бы этиологический, когда устраняется причина заболевания. В ряде случаев это оказывается возможным и приводит к излечению СОАС (т.е. к уменьшению показателя индекса дыхательных расстройств до нормативных значений). Так, например, при обструктивных апноэ, обусловленных аномалиями лицевого скелета (микрогнатия, ретрогнатия) эффективными оказываются операции дистракционного остеосинтеза, позволяющие увеличить размер челюсти и соответственно, внутренних воздухоносных путей. При гипотиреозе, когда сужение верхних дыхательных путей обусловлено мукополисахаридной инфильтрацией и имеется слабость мышц-дилататоров, применение адекватной заместительной гормональной терапии препаратами тироксина позволяет значительно снизить число обструктивных апноэ сна.

Ожирение рассматривается не как причина, а как один из главных факторов, сопутствующих развитию СОАС. Снижение массы тела, как было неоднократно продемонстрировано, приводит к уменьшению индекса дыхательных расстройств. В большинстве исследований показано, что при снижении массы тела только на 10% можно достигнуть 25-50% уменьшения числа обструктивных апноэ/гипопноэ. Несмотря на кажущуюся доступность и эффективность такого метода лечения СОАС сложность его заключается в трудности достижения стойкого эффекта снижения веса. Это возможно лишь при радикальном изменении образа жизни и пищевых привычек пациентов.

При легкой и средней степени тяжести СОАС используются оперативные методы лечения. Наиболее распространена увулопалатофарингопластика – операция удаления язычка с частью мягкого неба, а также небных миндалин.

Такая операция «максимизирует» размеры верхних дыхательных путей на уровне ротоглотки и уменьшает вероятность апноэ. Однако, по данным мета-анализа результатов соответствующих исследований, эффективность этого метода лечения СОАС составляет около 50%. Для повышения вероятности успеха хирурги подчеркивают необходимость тщательного отбора пациентов.

Популярным методом лечения СОАС в США и странах Западной Европы является применение ротовых аппликаторов. Принцип их действия основан на фиксации нижней челюсти пациента во время сна в несколько выдвинутом положении (выдвигатели нижней челюсти) или же в оставлении рта приоткрытым с тем, чтобы кончик языка высовывался, несколько увеличивая заязычное пространство (удерживатели языка). В опубликованном анализе опыта 2-х летнего применения одного из таких приспособлений не было выявлено клинически значимых изменений зубочелюстного ряда и височно-нижнечелюстного сустава, однако только 50% пациентов продолжили использовать это приспособление в дальнейшем.

Однако методом выбора в лечении СОАС любой этиологии в настоящее время является применение специальных приборов, осуществляющих лечение путем чрезмасочной вентиляции постоянным положительным давлением во время сна (СиПАП – русская транслитерация англоязычной аббревиатуры CPAP, continuous positive airway pressure). В условиях лаборатории сна под контролем полисомнографии подбирается уровень давления воздуха, при котором верхние дыхательные пути пациента во время вдоха остаются. Правильность подбора давления воздуха подтверждается нормализацией показателей насыщения крови кислородом и уменьшением индекса дыхательных расстройств до нормативного значения. Затем пациент использует прибор в домашних условиях, добиваясь нормального сна и самочувствия в бодрствовании.

Многочисленные исследования показали, что применение СиПАП-терапии сопровождается быстрым и полным исчезновением симптомов СОАС (храпа, сонливости, ночного удушья и т.д.), при дальнейшем лечении отмечается нормализация показателей гормонального обмена, улучшается деятельность сердечно-сосудистой системы. Для сохранения положительных эффектов лечения требуется применять прибор не реже 5 ночей в неделю, не менее 4 часов за ночь. При прекращении использования СиПАП-терапии пациент возвращается практически к тому же состоянию, которое предшествовало лечению (небольшой регресс заболевания в любом случае присутствует – его связывают с уменьшением отечности стенок верхних дыхательных путей на фоне лечения). Удачный «уход» от необходимости постоянного использования прибора с сохранением положительного эффекта лечения СОАС возможен лишь при устранении причины развития синдрома. Чаще всего этого удается добиться после значительного снижения массы тела, так как на фоне применения СиПАП-терапии для этого создается благоприятный гормонально-метаболический фон. В тяжелых случаях СОАС, когда требуется поддержание высокого уровня положительного давления воздуха, который может плохо переноситься пациентом, используются так называемые БайПАП аппараты (транслитерация англоязычной аббревиатуры BiPAP, bi-level positive airway pressure), которые позволяют устанавливать различное давление воздуха на вдохе и на выдохе (давление воздуха на выдохе устанавливается меньшим, чтобы пациенту было более комфортно выдыхать).

Других сравнимых по возможностям лекарственных или нелекарственных методов лечения СОАС в настоящее время не существует. Небольшую, обычно клинически незначимую эффективность имеют методы поведенческой терапии: прекращение курения, ограничение сна на спине (для этого в пижаму в области спины нашивается карман с теннисным мячиком внутри). Отчетливый эффект в плане уменьшения числа апноэ и храпа дает прекращение применения алкоголя или седативных снотворных препаратов при хроническом их приеме.

Парасомнии
Парасомнии
Расстройства движений во сне
Расстройства движений во сне
Гиперсомнии
Гиперсомнии
Инсомнии
Инсомнии